Mit Juriscare erfolgreich einen Pflegegrad beantragen
Wenn Sie feststellen, dass ein Angehöriger zunehmend und dauerhaft auf Unterstützung angewiesen ist, so können Sie für ihn oder mit ihm einen Pflegegrad beantragen, indem Sie einen Erstantrag auf einen Pflegegrad stellen. Auch wenn Sie eine angehende oder fortschreitende Demenz bei Ihrem Angehörigen beobachten, kann ein Anspruch auf Leistungen aus der Pflegekasse bestehen.
Zum 01.01.2017 wurden die bisher geltenden Pflegestufen 1 bis 3 durch fünf Pflegegrade ersetzt. Diese Änderung von Pflegestufen in Pflegegrade bei der Einstufung von Pflegebedürftigkeit soll vor allem Demenzkranken die gleichen Pflegeleistungen zusichern wie körperlich Bedürftigen.
Wenn Sie Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung erhalten möchten, müssen Sie zuallererst bei Ihrer Pflegekasse, die meistens an die zuständige Krankenkasse angeschlossen ist, einen Pflegegrad beantragen. Nur wenn Ihnen ein Pflegegrad bewilligt wird, erhalten Sie Leistungen von der Pflegeversicherung.
Wenn Ihnen bereits ein Pflegegrad bzw. eine Pflegestufe bewilligt wurde, sollten Sie überprüfen, ob die aktuelle Einstufung noch Ihrer aktuellen Pflegebedürftigkeit entspricht oder ob Ihnen auf Grund einer höheren Pflegebedürftigkeit auch höhere Leistungen zustehen. Sind höhere Leistungen zu erwarten, sollten Sie einen Antrag auf Höherstufung des Pflegegrades stellen.
Wenn Sie der Meinung sind, dass Sie pflegebedürftig sind, warten Sie nicht, sondern stellen Sie umgehend einen Erstantrag, denn Ihr Leistungsanspruch beginnt am Tag der ersten Kontaktaufnahme mit Ihrer Pflegekasse. Sie können diesen Erstantrag sehr kurz und formlos halten. Es würde sogar ein Anruf bei Ihrer Pflegekasse genügen, wir raten Ihnen aber dringend diesen Antrag schriftlich zu stellen und den Eingang schriftlich bzw. per Einschreiben bestätigen zu lassen. Ein Muster wie ein Erstantrag aussehen könnte, finden Sie am Ende von Schritt 1: Erstantrag, um einen Pflegegrad bei der Pflegeversicherung zu beantragen
Wenn Sie noch keine Leistungen beantragt haben, erklären wie Ihnen im Folgenden in fünf Schritten wie Sie erfolgreich einen Erstantrag auf einen Pflegegrad stellen.
Schritt 1: Erstantrag, um einen Pflegegrad bei der Pflegeversicherung zu beantragen
Maßgeblich für den Beginn des Leistungsanspruches gegenüber Ihrer Pflegekasse ist die erstmalige Kontaktaufnahme mit Ihrer Kasse. Wenn Sie denken, dass Sie pflegebedürftig sind und Ihnen Leistungen aus Ihrer Pflegeversicherung zustehen, zögern Sie nicht und rufen Sie noch heute bei Ihrer Pflegekasse an. Besser jedoch ist es einen formlosen, schriftlichen Antrag zu stellen, insbesondere wenn die Antragstellung am Monatswechsel stattfindet, denn nur so können Sie den Tag der Antragstellung genau belegen.
Um den Nachweis für die korrekte Antragstellung führen zu können, senden Sie den Antrag bitte per Einschreiben mit Rückschein. Auch ist die Antragstellung per Fax möglich, Sie sollten dann aber die Sendebestätigung aufbewahren.
Am besten verwenden Sie untenstehenden formlosen Musterantrag, um Ihrer Kasse mitzuteilen, dass Sie Leistungen in Anspruch nehmen möchten (Pflegegrad beantragen).
Bitte machen Sie bei diesem Erstantrag nur die nötigsten Angaben und noch keine Angaben über Ihr Krankheitsbild, den Status Ihrer Erkrankung oder über Ihre Pflegebedürftigkeit. Beschreiben Sie nicht die Schwierigkeiten Ihren Alltag zu bewältigen, sondern halten Sie den Erstantrag wirklich formlos.
Normalerweise wird Ihre Pflegekasse nach Eingang Ihres Erstantrages einen formellen Antrag zukommen lassen, den Sie dann in Ruhe und mit der entsprechenden Begleitung und Beratung einer professionellen und unabhängigen Pflegeberatung ausfüllen können.
Gut zu wissen: Wie bereits erwähnt beginnt Ihr Leistungsanspruch mit der ersten Kontaktaufnahme, also telefonisch (mit der Bitte um kurzfristige, schriftliche Bestätigung des Datums der Antragstellung) oder mit dem Datum auf Ihrem formlosen Antrag. Sie sollten nicht bei der Pflegekasse anrufen und warten bis diese Ihnen einen formellen Antrag zusendet, denn bis zur Einreichung dieses formellen Antrags kann im wahrsten Sinne des Wortes wertvolle Zeit verloren gehen.
Gut zu wissen: Es nicht notwendig, dass die pflegebedürftige Person selbst Kontakt mit der Pflegekasse aufnimmt, um einen Erstantrag zu stellen. Auch mit der Pflege beauftragte bzw. bevollmächtigte Personen können im Namen der pflegebedürftigen Person einen Erstantrag bei der Pflegekasse stellen.
Gut zu wissen: Von der Antragstellung bis zur Entscheidung einer Pflegeklasse über einen Pflegegrad kann es einige Zeit dauern. Wird Ihnen ein Pflegegrad zugestanden, so stehen Ihnen jedoch die Leistungen rückwirkend ab dem Zeitpunkt (Monat) zu, zu dem Sie den Antrag gestellt haben.
Gut zu wissen: Pflegekassen müssen innerhalb von fünf Wochen mitteilen, ob sie einen Pflegegrad anerkennen oder nicht. Sollten sie dieser Pflicht nicht nachkommen, so steht den Versicherten ein Anspruch auf Entschädigung in Höhe von 70 Euro je angefangener Woche der Verzögerung zu.
Muster eines formlosen Erstantrages, um einen Pflegegrad bei der Pflegeversicherung zu beantragen
Max Mustermann
Musterweg 9
99999 Musterhausen
Musterkasse
Musterstraße
99999 Musterort
Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung (Datum)
Sehr geehrte Damen und Herren,
hiermit beantrage ich ab dem heutigen Tag Leistungen aus der Pflegeversicherung für:
Max Mustermann
Musterweg 9
99999 Musterhausen
Versichertennummer: …………….
Ich bitte um Zusendung der Antragsunterlagen.
Mit freundlichen Grüßen
Max Mustermann
Schritt 2: Pflegekasse schickt einen Terminvorschlag für eine Begutachtung
Nachdem Sie Ihren Antrag auf Leistungen der Pflegekasse eingereicht haben, erhalten Sie ein offizielles Schreiben der Kasse mit einem Terminvorschlag für einen Gutachterbesuch. Bei gesetzlich Versicherten kommt ein Gutachter des MDK (Medizinischer Dienst der Krankenversicherung). Die privaten Kassen schicken einen Gutachter der Firma MEDICPROOF. Der Termin zur Begutachtung der pflegebedürftigen Person ist zwingend notwendig um den Grad der Pflegebedürftigkeit festzustellen.
Diese Begutachtungen finden entweder in der häuslichen Umgebung des Versicherten oder in einer stationären Einrichtung (Krankenhaus, Reha etc.) statt. Wir empfehlen Ihnen die Begutachtung zuhause durchführen zu lassen, denn nur so können alle für eine adäquate Pflege notwendigen Bedingungen des Wohnumfelds (Zugang, Treppen, Bad etc.) genau beurteilt werden.
Eine Begutachtung bereits im Krankenhaus ist nur sinnvoll, wenn bereits abzusehen ist, dass direkt nach dem Klinikaufenthalt eine Aufnahme in eine stationäre Pflegeeinrichtung geplant oder notwendig ist. Ebenso ist es sinnvoll eine Begutachtung bereits in der Klinik vorzunehmen, wenn es offensichtlich ist, dass der Krankenhausaufenthalt noch sehr lange andauern wird.
Gut zu wissen: In keinem Fall sollte der Pflegebedürftige mit dem Gutachter alleine gelassen werden, weil gänzlich ohne Zeugen eher die Belange und Interessen der Kassen im Vordergrund stehen könnten. Gelegentlich werden kurzfristige Terminverschiebungen bekannt gegeben was organisatorisch auch zum Ausschluss wichtiger Zeugen oder Unterlagen beim Begutachtungstermin führen könnte.
Bestehen Sie auf eine rechtzeitige Terminvereinbarung!
Lassen Sie keine frühere als die vereinbarte Begutachtung zu (plötzlich 10:00 statt 12:00 Uhr) Bestehen Sie darauf, dass die Begutachtung erst beginnt, wenn alle für den Termin notwendigen Personen anwesend sind.
Schritt 3: Begutachtungstermin vorbereiten
Gut zu wissen: Spätestens jetzt sollten Sie die Leistungen einer professionellen, unabhängigen Pflegeberatung in Anspruch nehmen, denn bei der bevorstehenden Begutachtung werden die Weichen gestellt für die Einstufung der Pflegebedürftigkeit und somit auch welcher Pflegegrad Ihnen zugestanden wird und welchen Leistungsanspruch Sie gegenüber Ihrer Pflegekasse haben.
Wenn Sie sich eine möglichst korrekte Einschätzung Ihrer Pflegebedürftigkeit zum Ziel gesetzt haben, dann ist es ein absolutes „Muss“ den Begutachtungstermin intensiv und professionell vorzubereiten, denn es geht ja schließlich um viel Geld.
Für eine gute Vorbereitung unerlässlich ist das Führen eines aktuellen Pflegetagebuches.
Für die Einstufung eines Pflegegrades werden vom Gutachter die Antworten auf insgesamt 64 Fragen ausgewertet. Somit ist es offensichtlich, das eine genaue Dokumentation mit Hilfe eines Pflegetagebuches die Grundlage für die richtige Beurteilung des Pflegeaufwands darstellt. Häufig unterschätzen Pflegende ihren zeitlichen Aufwand, den sie für die Pflege aufbringen.
Auch wenn die Aufzeichnungen in einem Pflegetagebuch im juristischen Sinn keinen Beweis darstellen, so können sie dennoch den Pflegeablauf und den Pflegeaufwand, der notwendig ist, belegen. Das Pflegetagebuch bildet somit während der Begutachtung der pflegebedürftigen Person eine gute Grundlage für das Gespräch mit dem Gutachter und ist oftmals ein wichtiger Baustein bei einem Widerspruch gegen eine Pflegegradeinstufung.
Ein weiterer Aspekt bei der Vorbereitung ist die Beschaffung aller wichtiger Unterlagen wie z.B. Diagnosen und Befunde von Ärzten und Therapeuten, die den Krankheitszustand und die Pflegebedürftigkeit belegen oder aber auch schriftliche Anordnungen von therapeutischen und pflegerischen Maßnahmen. Auch ein Entlassungsbericht des Krankenhauses kann eine große Hilfe sein dem Gutachter das Ausmaß der Erkrankung und die damit verbundene Pflegebedürftigkeit zu verdeutlichen. Auch die Dokumentation von Vorerkrankungen können eine große Rolle spielen.
Erstellen Sie von den Dokumenten Kopien, die Sie dem Gutachter mitgeben können. Dies erleichtert dem Gutachter die Arbeit, denn er kann bei der Erstellung seines Gutachtens darauf zurückgreifen.
Wir von der Juriscare Pflegeberatung unterstützen Sie gerne bei der Anlage und bei Fragen zur Führung eines Pflegetagebuches.
In jedem Fall ist es sinnvoller und auch einfacher sich sorgfältig mit Hilfe einer unabhängigen Pflegeberatung auf einen Begutachtungstermin vorzubereiten, als bei schlechter Vorbereitung im Anschluss einen Widerspruch gegen die Versagung eines Pflegegrades oder den als falsch empfundenen genehmigten Pflegegrad einzulegen.
Schritt 4: Der Begutachtungstermin durch den MDK oder MEDICPROOF
Während der Begutachtung wird die Pflegebedürftigkeit ganz genau erfasst.
Der Gesetzgeber hat im Pflegestärkungsgesetz II definiert, welche Fähigkeiten durch den Gutachter beurteilt werden müssen, um eine Entscheidung über beantragte Leistungen treffen zu können. Dieser Kriterienkatalog ist zum 01.01.2017 in Kraft getreten.
Der Gutachter überprüft hierzu im Begutachtungstermin folgende sechs Bereiche und vergibt je nach Schwere der Beeinträchtigung Punkte:
- Mobilität (fließt mit 10 % in die Berechnung des Pflegegrades ein)
- Kognitive und kommunikative Fähigkeiten (aus den Punkten 2 und 3 fließt immer nur der jeweils höhere gewichtete Punktwert mit 15% in die Berechnung des Pflegegrades ein)
- Verhaltensweisen und psychische Problemlagen (siehe Punkt 2)
- Selbstversorgung (fließt mit 40 % in die Berechnung des Pflegegrades ein)
- Krankheits- oder therapiebedingte Anforderungen/Belastungen (fließt mit 20 % in die Berechnung des Pflegegrades ein)
- Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte (fließt mit 15 % in die Berechnung des Pflegegrades ein)
Aus der Summe der vergebenen Punkte wird dann der Pflegegrad 1, Pflegegrad 2, Pflegegrad 3, Pflegegrad 4 und Pflegegrad 5 bestimmt.
Für jeden Pflegegrad ist eine Spanne an Punkten definiert:
- Pflegegrad 1:
Geringe Beeinträchtigung der Selbständigkeit (12,5 bis unter 27,0 Punkte) - Pflegegrad 2:
Erhebliche Beeinträchtigung der Selbständigkeit (27,0 bis unter 47,5 Punkte) - Pflegegrad 3:
Schwere Beeinträchtigung der Selbständigkeit (47,5 bis unter 70,0 Punkte) - Pflegegrad 4:
Schwerste Beeinträchtigung der Selbständigkeit (70,0 bis unter 90,0 Punkte) - Pflegegrad 5:
Schwerste Beeinträchtigung der Selbständigkeit mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung (90,0 bis 100 Punkte)
Wie Sie aus oben aufgeführter Auflistung erkennen können, fließt der Punkt Selbstversorgung mit 40 % in die Bewertung ein. Dies bedeutet, umso unselbständiger die betroffene Person ist, desto höher wird der bewilligte Pflegegrad ausfallen.
Es ist offensichtlich, dass bei einer Begutachtung der pflegebedürftigen Person keine „Fehler“ passieren dürfen. Für Angehörige ist es jedoch meistens das erste Mal, dass sie mit einer solchen Situation konfrontiert werden und natürlich über keinerlei Erfahrung verfügen.
Dies kann dazu führen, dass Fähigkeiten des Pflegebedürftigen falsch bewertet werden, dass der Aufwand für die Pflege falsch eingeschätzt wird, oder dass die Auswirkungen einer Demenz nicht ausreichend gewürdigt werden.
Auch fällt es einem Angehörigen, der bisher nicht mit der Pflege einer Person vertraut war schwer die Arbeit eines Gutachters zu beurteilen und kann deshalb während des Begutachtungstermins nicht erkennen, ob die Einschätzung des Gutachters den tatsächlichen Bedingungen und dem tatsächlichen Zustand des Pflegebedürftigen entspricht.
Lassen Sie sich deshalb unbedingt sowohl beim Prozess der Antragstellung von einem unserer erfahrenen Pflegeberater unterstützen als auch beim Begutachtungstermin begleiten, um sicherzustellen, dass der Gutachter die Pflegebedürftigkeit richtig einschätzt.
Gut zu wissen: Bitten Sie den Gutachter am Ende des Begutachtungstermins um eine erste Einschätzung und notieren Sie sich die Begründung für seine Einschätzung. So verfügen Sie über einige Argumentationshilfen, falls die Begutachtungsstelle in ihrem schriftlichen Bescheid dann doch zu einer anderen Einschätzung der Pflegebedürftigkeit kommt.
Schritt 5: Prüfung des Bescheids der Pflegekasse
In der Regel erhalten Sie wenige Tage nach dem Besuch des Gutachters einen schriftlichen Bescheid der Pflegekasse per Post. In diesem Bescheid erfahren Sie zu welcher Einschätzung der Gutachter gekommen ist und welche Entscheidung die Pflegekasse hinsichtlich der Einstufung des Pflegegrades getroffen hat.
Falls die vorgenommene Einstufung des Pflegegrades der ersten Einschätzung des Gutachters bei der Begutachtung und Ihren Erwartungen entspricht haben Sie Ihr und wir unser Ziel erreicht nämlich Sie die Leistungen von der Pflegeversicherung erhalten, die Ihnen zustehen.
Falls dies nicht der Fall sein sollte, informieren Sie uns bitte umgehend. Auch in dieser Situation helfen und unterstützen wir Sie gerne. Wir beraten und begleiten Sie auch, wenn Sie Widerspruch gegen den erteilten Bescheid (Pflegegrad) einlegen wollen. Näheres zum Widerspruch gegen einen Bescheid der Pflegekasse finden Sie hier.
Gut zu wissen: Prüfen Sie bitte, ob die Zahlungen auch den Zeitraum rückwirkend bis zur Antragstellung umfassen.
